Za pośrednictwem poniższego formularza zgłoszenia naruszenia można, w dobrej wierze, powiadomić Łukasiewicz-Łódzki Instytut Technologiczny o:
W razie jakichkolwiek pytań dotyczących sposobu dokonania zgłoszenia (wypełnienia formularza) można skorzystać ze wsparcia wyznaczonego przez Łukasiewicz-ŁIT Pełnomocnika ds. Naruszeń lub członków powołanego przez Dyrektora Zespołu ds. Naruszeń, korzystając z dedykowanego numeru telefonu.
Kontakt z Pełnomocnikiem i członkami Zespołu ma charakter poufny, co oznacza, że Twoje dane osobowe oraz treść zgłoszenia nie będą udostępnione osobom nieupoważnionym.
Dane kontaktowe (wyłącznie w celu kontaktu ze strony podmiotu prowadzącego postępowanie wyjaśniające) adres e-mail, numer telefonu:
Jakiego obszaru dotyczy Twoje zgłoszenie?
Treść zgłoszenia
1. Podaj dane osoby/osób, które Twoim zdaniem dopuściły się naruszenia prawa lub przyczyniły się do jego powstania lub których dalsze nieprzerwane działanie może doprowadzić do jego zaistnienia.
2. Podaj dane osób, które są ofiarami naruszenia prawa lub mogą stać się jego ofiarami (poniosły lub mogły ponieść straty finansowe, rzeczowe, psychiczne i/lub fizyczne).
3. Podaj jeśli wiesz, jaka zachodzi relacja pomiędzy wskazanymi wyżej osobami (relacje formalne służbowe lub/i relacje nieformalne – rodzinne/towarzyskie.
4. Opisz naruszenia prawa. Podaj okoliczności zajścia, zgodnie z wiedzą, którą posiadasz.
5. Dowody
6. Oświadczenie Sygnalisty
Oświadczam, że dokonując zgłoszenia:
a. działam w dobrej wierze,
b. posiadam uzasadnione przekonanie, że ujawniane informacje a także każdy zawarty w nich zarzut są w zasadniczej mierze prawdziwe,
c. nie dokonuję zgłoszenia w celu uzyskania korzyści,
d. uważam, że co do wszystkich okoliczności sprawy dokonane przeze mnie ustalenia są uzasadnione,
e. wszystkie zawarte przeze mnie informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy,
f. dokonując zgłoszenia ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
g. znana jest mi treść Regulaminu zgłaszania naruszeń prawa oraz ochrony osób zgłaszających naruszenia (Sygnalistów) określającego wewnętrzną procedurę zgłaszania naruszeń prawa i podejmowania działań następczych, w szczególności zakres przysługującej mi ochrony oraz konsekwencje wynikające ze skierowania fałszywego zgłoszenia (art. 57 Ustawy – Kto dokonuje zgłoszenia lub ujawnienia publicznego, wiedząc, że do naruszenia prawa nie doszło, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2).
*Jeżeli Sygnalista nie złoży oświadczenia przyjmowane będzie, że nie wyraził zgody na ujawnienie swoich danych.
